Les facteurs associés à l'infertilité au cours des MICI

1. L’activité de la MICI :

Au cours de la maladie de Crohn, l’activité de la maladie intestinale constitue un facteur de risque important d’infertilité. En effet, le nombre de grossesses survenues quand la maladie intestinale est symptomatique est significativement réduit par rapport à celui observé quand la maladie est quiescente [11]. Par ailleurs, le taux d’infertilité est estimé à 12 % quand la maladie de Crohn est en rémission et est similaire à celui rapporté dans la population générale [1].

Ces constatations ont été expliquées par le fait que l’inflammation au niveau de la région abdominopelvienne pourrait être à l’origine d’adhérence et donc d’obstruction tubaire [16]. Ce risque augmenterait quand la maladie intestinale est active et surtout si elle est compliquée de collection pelvienne [16]. La dénutrition est également considérée comme un facteur augmentant le risque d’infertilité quand la maladie est en poussée.

Il n'est pas exceptionnel que les femmes aient des cycles irréguliers, voire une aménorrhée pendant cette période. D’un autre côté, même si les patientes ayant une MICI arrivent à concevoir au moment où la maladie est active, leur capacité de mener à terme cette grossesse est réduite. En effet, le risque d’avortement spontané est élevé dans ce cas [6,11]. De même, le risque de mort foetale serait élevé à 2% alors qu’il est d’environ 1 % dans la population générale [3].

2. Le retentissement des MICI sur la qualité de vie des malades:

Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin entraînent un retentissement important sur la qualité de vie des malades dans différents domaines à savoir socioprofessionnels, psychologiques et physiques. C’est pour cela que plusieurs scores évaluant la qualité de vie des malades atteints de MICI ont été élaborés et validés [17-18].

Parmi les questions posées aux malades, figurent leurs craintes concernant l’impact de la maladie et de ses complications sur leur corps et leur vie intime et sexuelle [18]. Dans les premières études, dont le but était la validation des questionnaires de qualité de vie, les craintes concernant le changement de la vie intime, la perte du désir sexuel et de l’attirance étaient assez importants et ont occupé respectivement la 12ème, 16ème et 19ème place sur les 25 questions posées [18].

En effet, les MICI sont des maladies chroniques qui évoluent par poussées au cours desquelles les symptômes sont souvent invalidants, à type de diarrhée, voir d’incontinence et d’amaigrissement ; ces symptômes pouvant avoir un impact sur la perception de l’image du corps par les malades ainsi que sur l’estime de soi avec pour conséquence des difficultés dans les relations intimes et sexuelles [4].

Dans l’étude de Dozois et coll [19], la majorité des femmes se sentaient mal dans leur corps avec une mauvaise perception de l’image d’elles mêmes et 86 % de ces femmes, qui étaient sexuellement actives avant le début de la maladie intestinale, rapportaient après le diagnostic de celle-ci, une diminution de la fréquence des rapports sexuels. Leur possibilité de procréation est de ce fait réduite puisque la fréquence des rapports sexuels constitue certainement un facteur de fertilité dans le couple.

Parmi les autres raisons qui ont été avancées par les patientes pour expliquer la restriction de l’activité sexuelle figure aussi la dyspareunie qui a été rapportée par 18 % des malades [19]. D’un autre côté, les lésions anopérinéales, observées en moyenne chez un malade sur 2 ou 3 au cours de l’évolution de la maladie de Crohn, sont souvent invalidantes et dégradent considérablement la qualité de vie des malades [20]. En effet, les scores de qualité de vie sont significativement altérés quand la maladie anopérinéale est symptomatique [21]. De même, la présence de ces lésions anopérinéales était associée à une altération de la qualité de vie de famille avec un moindre nombre d’enfants par foyer [21].

Cet état d’hypofertilité semble être secondaire essentiellement à la présence de fistules rectovaginales ou rectolabiovulvaires qui augmenteraient le risque de dyspareunie et réduiraient le nombre de rapports sexuels. Dans une étude ancienne dans laquelle des fistules rectovaginales était présentes chez 11 parmi les 28 patientes ayant des fistules anopérinéales, une diminution de la fertilité a été constatée chez ce sous groupe de malades [22].

3. La localisation de la MICI :

En dehors de l’impact que peuvent avoir les lésions anopérinéales sur la qualité de vie des malades et leur sexualité, est-ce que la localisation de la maladie intestinale peut avoir un impact sur la fertilité ? Dans l’étude de Khosla et coll, une atteinte colique, isolée ou associée à une atteinte iléale, a été trouvée chez toutes les malades infertiles, laissant suggérer que la localisation colique de la maladie pourrait être un facteur d’infertilité [1].

Cependant, cette étude n’a concerné que 6 patientes infertiles soit un effectif insuffisant pour tirer des conclusions concernant le rôle de la localisation colique dans le risque d’infertilité au cours de la maladie de Crohn [1]. De plus, ces résultats n’ont pas été confirmés par d’autres études incluant un plus grand effectif de malades et au cours desquelles la localisation de la maladie de Crohn n’a pas influencé de manière significative le nombre moyen d’enfants nés ni le taux d’infertilité [9].

4. Le contrôle volontaire des naissances :

La réduction de la fertilité au cours des MICI pourrait être due à un contrôle volontaire des naissances de la part des patientes. En effet, dans certaines études, le refus d’avoir des enfants a été exprimé par environ 20 % des patientes ayant une MICI [1,9,11]. Par ailleurs, une grossesse a été déconseillée dans 26 % des cas et le conseil d’éviter la grossesse a été formulé dans presque la moitié des cas par le médecin traitant [1]. Ces situations ont été à l’origine d’une utilisation plus importante de la contraception orale et du dispositif intra-utérin au cours des MICI avec une fréquence respective de 63 et 57 % au cours de la maladie de Crohn et de la RCH contre 45 % dans la population générale [11].

En fait, en plus des conseils formulés par certains médecins non informés et craintifs, les informations relatives aux risques de la grossesse et qui proviennent de sources diverses sont parfois alarmantes pour les femmes atteintes de MICI. Les craintes de ces patientes sont : le risque d’exacerbation de la maladie intestinale au cours de la grossesse, le risque de survenue de complications obstétricales et le risque de transmission de la MICI aux descendants.

Or, il est actuellement établi que la grossesse n’influence pas l’histoire naturelle des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin et que seule l’activité de la maladie intestinale au moment de la conception peut augmenter le risque de rechute pendant la grossesse [6,7]. De même, la MICI ne semble pas avoir d’impact sur l’évolution de la grossesse et le pronostic foetal sauf si la conception est survenue au moment où la maladie intestinale était active [2]. Certes, ces constatations font qu’il est recommandé d’éviter une conception lorsque l’activité de la MICI n’est pas contrôlée. Cependant, ces données incitent aussi les médecins traitants à fournir aux malades une information plus rassurante qui pourrait diminuer le recours à une contraception non justifiée et réduire ainsi le taux d’infertilité observé au cours des MICI.

Auteurs : Meriem Serghini, Monia Fekih, Sami Karoui, Nadia Ben Mustapha, Lamia Kallel, Samira Matri, Jalel Boubaker, Azza Filali