gist tsgi tumeurs

« GIST » est l’acronyme anglais de « Gastro Intestinal Stromal Tumors », en français, « Tumeurs Stromales Gastro Intestinal » TSGI.

Les origines du GIST sont encore inconnues. Néanmoins, plusieurs études ont permis de mettre en évidence que les GIST n’étaient pas héréditaires.

Le GIST est un cancer très rare appartenant à une catégorie de tumeurs malignes appelées « Sarcome » et survenant le plus souvent au niveau des tissus conjonctifs, tissus de « soutien de l’organisme » soit les muscles, les vaisseaux, les enveloppes, les os. Les tumeurs stromales malignes du tube digestif son rares et difficile à traiter.

Depuis peu, des sarcomes appelés GIST ont été distingués des lécomyosarcomes.

L’âge moyen d’un patient est de 55 ans et la proportion hommes/femmes est à peu près équivalente.

Le GIST peut apparaître n’importe où dans l’épaisseur de la paroi du tube digestif, depuis l’œsophage jusqu’au rectum. Il dérive des cellules interstitielles de « CAJAL » qui sont des cellules nerveuses musculaires impliquées dans la circulation de la nourriture. C’est pourquoi, on les appelle aussi cellules « PACEMAKER » de la paroi intestinale.

Les sites de prédilection d’une tumeur primitive sont :

• L’estomac (55 %)
• Le duodénum et l’intestin grêle (30%)
• L’œsophage (5%)
• Le rectum (5%)
• Le côlon (2%)

Quelques GIST ont été rapportés en dehors du tube digestif dans :

• Le péritoine.
• Le mésentère.
• Le retro-péritoine.
• Les ovaires.
• La prostate.
• Le pancréas.

Les métastases se développent souvent dans le foie. Cependant, elles peuvent aussi apparaître occasionnellement dans l’abdomen et les poumons. La diffusion aux ganglions lymphatiques est rare mais possible (dans l’abdomen).

Les GIST peuvent évoluer sur plusieurs années, c’est pourquoi les symptômes inauguraux sont rares à un stade précoce de la maladie, même avec une tumeur localement avancée.

Leur découverte est souvent fortuite, à la suite d’un examen d’imagerie de routine ou d’une intervention chirurgical. Elle survient parfois dans un contexte d’urgence, lorsque la tumeur se rompt et provoque une hémorragie digestive.

Les symptômes se présentent généralement lorsque la tumeur est grosse.

Ces symptômes sont :

• Douleur abdominale.
• Inconfort dans la digestion.
• Vomissement de sang.
• Diarrhée.
• Fatigue.
• Masse abdominale palpable.
• Présence de sang dans les selles.
• Une anémie peut résulter des saignements chroniques.

Comme la plupart des cancers, les GIST présentent un risque de métastases.
En général, les GIST métastasent surtout au niveau des poumons (moins de 5 % des patients) et des os.

Attention : Un GIST présentant des métastases au foie n’est pas un cancer du foie, même si la tumeur initiale localisée sur un autre organe a pu être complètement retirée.

Cas particuliers.

Bien qu’étant déjà très rares à l’origine, les GIST se déclinent également dans des formes encore plus rares, voir marginales dont les mécanismes de fonctionnement demeurent encore inconnues à ce jour.

Les GIST pédiatriques.

• Si les connaissances dans ce domaine restent encore très pauvres, certaines études tendent à démontrer que les GIST pédiatriques développent des mécanismes de fonctionnement et de réponses aux traitements différents de ceux observés chez les GIST adultes.
  C’est une maladie rare au sein d’une maladie rare.

Toutefois, certaines caractéristiques ont pu être mises en évidence :

• Prédominance féminine.
• Fréquente localisation de la tumeur primitive au niveau de l’estomac.
• Nodules multiples.
• Cellules de formes « épithélioïde » ou « mixte ».
• Absence de mutation du gène (KIT et/ou du PDGFRA - protéines de la famille des récepteurs de Tyrosine Kinase).
• Triade de Carney.

Les GIST familiales.

• Bien qu’aucune étude n’ait permis à ce jour de mettre en évidence le caractère héréditaire des GIST, il existe de rares cas familiaux. Il convient de souligner qu’ils restent très exceptionnels (moins de 1 % des cas).

La Neurofibromatose de type 1.

• La neurofibromatose de type 1 figure parmi les maladies génétiques les plus fréquentes. Elle constitue l’un des premiers facteurs de prédispositions familiales. On estime que 5 % des patients atteints développeront une GIST au cours de leur vie.

La Triade de Carney.

• La Triade de Carney est une forme de cancer extrêmement rare combinant les 3 tumeurs suivantes :
  
• GIST
• Chondrome pulmonaire
• Paragangliome extra-surrénalien

Si la présence de tumeurs peut être révélée par des examens comme :

• Analyse de sang.
• L’endoscopie.
• L’écho-endoscopie.
• La fibroscopie.

Seule l’analyse pathologique de la tumeur permet de confirmer le diagnostic de GIST.

Elle s’effectue en 3 temps :

1. Analyse « macroscopique » - examen à l’œil nu des prélèvements chirurgicaux.
2. Analyse « histologique » - examen au microscope des prélèvements biopsiques ou opératoires.
3. Analyse « immunohistochimique » - recherche et identification des protéines fabriquées par les cellules tumorales.

La prise en charge des patients atteints de GIST (traités ou non) implique la mise en place d’un suivi médical rigoureux, visant on seulement à observer l’activité tumorale mais également à évaluer la réponse au traitement.

Le suivi des patients comporte 3 catégories d’examens.

1. L’analyse de sang : visent à évaluer la tolérance de l’organisme au traitement.
2. L’examen clinique : permet de recueillir des informations sur l’état général du patient.
3. L’imagerie (scanner, petscan) : permet d’évaluer la réponse au traitement, mais aussi de pouvoir détecter d’éventuels signes de récidive au niveau de l’abdomen.

Pour les patients opérés du GIST à risque intermédiaire ou élevé de rechute, les examens doivent être effectués tous les 3 mois pendant 2 ans, ensuite tous les 6 mois pendant 3 ans puis 1 fois par an.

Pour les patients opérés du GIST à très faible ou faible risque de rechute, les examens doivent être effectués tous les 6 mois pendant 5 ans puis 1 fois par an.

La chirurgie reste le premier traitement curatif des GIST et fait partie intégrante de la prise en charge thérapeutique du patient.

Le choix de la technique opératoire repose sur plusieurs critères.

• Sa localisation.
• Son accessibilité.
• Sa taille.
• L’état général du patient.

Traitement chirurgical des tumeurs primitives.

• Pour les GIST de l’estomac :
  
  Le chirurgien effectue une gastrectomie partielle ou atypique. Ce type d’opération consiste à prélever la tumeur dans son intégralité, ainsi qu’une marge de tissus sains pour limiter le risque de propagation d’éventuelles cellules au reste de l’organe et de prévenir le risque de rechute. Si la tumeur est trop volumineuse une gastrectomie totale sera effectuée.
  
  
• Pour les GIST du grêle :
  
  L’ablation de la portion d’intestin, sur laquelle se situe la tumeur, assortie à une marge de sécurité allant de 2 à 5 cm de part et d’autre de la masse est généralement suffisante.

Traitement chirurgical des métastases hépatiques.

La chirurgie des métastases hépatiques doit être discutée au cas par cas avec une équipe pluridisciplinaire.

• La résection du foie :
  
  La particularité du foie réside dans sa faculté de « régénération ». Le chirurgien a la possibilité de retirer entre 50 et 60 % de l’organe, lequel se reconstituera naturellement en quelques semaines ou quelques mois. Toutefois, certains cas de figure ne permettent pas aux malades de pouvoir bénéficier de cette intervention déjà lourde et rendent, de fait, celle-ci impraticable.
  
  
• L’ablation par radio - fréquence :
  
  Est une option thérapeutiques possible pour les patients inopérables, réfractaires aux traitements médicamenteux ou récidivant à la suite d’une intervention chirurgicale. Cette technique d’un moindre coût permet au médecin d’exercer un contrôle local de la tumeur. Cette méthode se montre particulièrement efficace sur les tumeurs de petites tailles.

Le potentiel élevé de récidive est l’une des principales caractéristiques des tumeurs stromales gastro – intestinales, surtout pour les GIST à haut risque de rechute. Par conséquent, une intervention chirurgicale, même réussie n’est en rien synonymes de « GUERISON » mais de « REMISSION COMPLETE ».

Les patients sous traitement avant la chirurgie doivent absolument poursuivre leur thérapie médicamenteuse. Le médicament à base d’imatinib mesylane (Glivec ou STI-571) inhibe l’activité de la tyrosine kinase et ainsi les fonctions de plusieurs protéines dont la CD117. Comme les GIST dépendent beaucoup de cette protéine, l’imatinib donne un taux de réponse impressionnant (50 %).

La NON réintroduction des traitements expose le malade à un risque de rechute évolutive plus élevé.